Artikel • 21 maart 2022

Lipidenmanagement bij CVRM

Lipidenmanagement

Op de pagina ‘Het risico op hart- en vaatziekten’ worden een aantal belangrijke risicofactoren voor de ontwikkeling van hart- en vaatziekten, zoals roken, hypertensie en verhoogd cholesterol beschreven. Een inventarisatie van deze risicofactoren middels anamnese, lichamelijk- en laboratoriumonderzoek is belangrijk voor het vaststellen van (de hoogte van) het cardiovasculair risico. Bij ruim 2 miljoen Nederlanders is sprake van een verhoogd LDL-cholesterol (LDL-C), waardoor zij een verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben.¹ Lipidenverlagende therapie is dan ook een hoeksteen in cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

Minder dan de helft van de patiënten behalen de LDL-c streefwaarde zoals opgenomen in de richtlijnen.⁴ Er zijn overtuigende data die aantonen dat een lineaire relatie bestaat tussen verlaging van het LDL-cholesterol met lipidenverlagende therapie, zoals statines, en het optreden van ernstige cardiovasculaire events, zoals een myocardinfarct of een beroerte.² Klik hier voor de behandelopties. Bij patiënten met hart- en vaatziekten wordt intensievere behandeling geadviseerd dan bij patiënten zonder hart- en vaatziekte.³ Ondanks het bewijs uit deze studies en de beschikbaarheid van vele behandelopties, bereiken in Europa nog steeds 6 op 10 patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten niet de LDL-C streefwaarde, zoals gedefinieerd in de richtlijnen.^3,4

Lipidenspectrum

De CVRM-richtlijn vermeldt dat vooral LDL-C een belangrijke risicofactor is voor hart- en vaatziekten.³ Het effect van cholesterolverlagers kan worden gemeten aan het bereikte LDL-C, maar ook aan het non-HDL-C (= totaal cholesterol – HDL-cholesterol). De overige lipidenfracties (met name triglyceriden en HDL-C) zijn geen behandeldoelen, met uitzondering van uitzonderlijk sterk verhoogde triglyceriden.

Een minder bekende, maar wel belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten is lipoproteïne(a). Lp(a) is een apoB-100 partikel waaraan een apolipoproteïne(a) ‘staart’ bevestigd is. Lp(a) is een onafhankelijke en mogelijk zelfs causale risicofactor voor atherosclerotisch vaatlijden.⁶ Bij patiënten met een sterk verhoogde Lp(a) waarden (> 180 mg/dL) is het risico op atherosclerotisch vaatlijden ca. 37% verhoogd.⁷ Recent onderzoek uit het AUMC van Nurmohamed et al. toont aan dat de prevalentie van atherosclerotisch vaatlijden ongeveer 3x hoger is bij volwassenen met een Lp(a) boven het 99e percentiel in vergelijking met personen waarbij de Lp(a) waarde onder het 20e percentiel lag.⁸ De ESC/EAS richtlijn 2019 adviseert dan ook om bij alle volwassenen minimaal 1x een Lp(a) bepaling te doen.⁹

Behandelopties

Statines zijn de best onderzochte cholesterolverlagers. De zogenaamde ‘medium intensity’ statines, zoals simva- en pravastatine, reduceren het LDL-C gemiddeld met minder dan 50%. De hoge-intensiteit statines, zoals atorva- en rosuvastatine, verlagen het LDL-c met meer dan 50%.⁹ Statines remmen de cholesterolsynthese in de lever, waardoor het LDL-c daalt. De drempel om te starten met statines is afhankelijk van zowel het uitgangsrisico van de patiënt als van de realisatie van een LDL-C onder de streefwaarde.³ Reductie van het LDL-C kan naast de statines ook worden bereikt door selectieve remming van de opname van cholesterol in de dunne darm middels ezetimibe.

Volgens de CVRM-richtlijn wordt voor patiënten met een zeerhoogrisico ≤70 jaar die nog niet de LDL-C streefwaarde <1.8 mmol/l hebben bereikt, aanbevolen om te starten met intensieve lipidenverlagende therapie met hoge intensiteit statine of zelfs met een combinatie van een statine met ezetimibe.³ Intensivering van de lipidenverlagende therapie wordt aanbevolen als na 3 maanden de LDL-c streefwaarde nog niet is bereikt. Behandeling met PCSK9-remmers kan worden overwogen indien de LDL-C streefwaarde niet kan worden bereikt met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie.

PCSK9-antilichamen binden aan het door de lever geproduceerde eiwit proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, waardoor degeneratie van LDL-c receptoren wordt verhinderd. Hierdoor daalt het LDL-c gehalte in het bloed. De werking treedt in binnen 1 week en is maximaal na 1-2 weken.^10,11

* Schatting van de Nederlandse patientenpopulatie met hypercholesterolemie en ten minste 1 belangrijke
CV-risicofactor.
Streefwaarden:
- Streven naar niet roken.
- Streefwaarde bloeddruk: < 140 mmHg.
- Streefwaarde LDL-c: < 1,8 mmol/l.

https://actueel.hartstichting.nl/steeds-meer-mensen-overleven-hart--of-vaatziekte
LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435
Richtlijn CVRM, 2019
Ray KK et al., Eur J Prev Cardiol 2021;28: 1279-1289
Data on file, PHARMO data Kuiper et al., September 2019. Op aanvraag beschikbaar.
Burgess S et al. JAMA Cardiol 2018;3:619–627
Littmann K, et al. Eur J Prev Cardiol 2021;28: 2038-2047
Numohamed MS et al. Eur J Prev Cardiol 2022:29: 769-776
Mach F, et al. Eur Heart J 2020;41: 111-188
Gibbs JP et al., J Clin Pharmacol 2017;57: 513-523
www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd op 21FEB2022